سکته قلبی

مترادف های مورد استفاده برای بیماری:

• حمله قلبی
• ایسکمی میوکارد
• انفارکتوس میوکارد

تعریف

سکته یا حمله قلبی نوعی انسداد جریان خون به بافت تغذیه کننده قلب می باشد. مکانیسم های مختلفی ممکن است باعث بروز سکته قلبی شود. برای مثال، رسوب چربی و کلسترول (تحت عنوان پلاک های چربی) شریان های تغذیه کننده قلب  (سرخرگ های کرونر) ممکن است تنگ شدن و انسداد باعث شود که سکته قلبی را بدنبال دارد.

گاهی نیز پلاک های ایجاد شده از دیواره عروق جدا شده و سبب بروز لخته خونی  در عروق می گردد. بروز چنین واقعه ای در سرخرگ های تغذیه کننده قلب سبب آسیب یا تخریب بخشی از عضله قلب می شوند. مکانیسم سومی که برای بروز سکته قلبی گزارش شده است مربوط به انقباض (اسپاسم) عروق کرونر قلب می باشد. در این حالت هر گونه تنگ شدن موقتی در سرخرگ کرونر سبب کاهش جریان خون به عضله قلب شده و احتمال بروز سکته قلبی را به دنبال دارد. مکانیسم دقیق بروز چنین واقعه ای مشخص نمی باشد.

از نظر واژه شناسی، در صورتی که آسیب به عضله قلب قابل برگشت باشد به حمله قلبی، ایسکمی قلبی نیز گفته می شود. اما اگر آسیب وارد شده منجر به تخریب برگشت ناپذیر بافت قلب شده باشد از آن تحت عنوان انفارکتوس میوکارد یاد می شود.

علائم

شایعترین علایم حمله قلبی شامل موارد زیر می باشد:

۱- احساس فشار، درد و خس خس سینه

۲- درد منتشره قفسه سینه به گردن، بازو ها، فک و کمر

۳- تهوع، سوء هاضمه، درد شکمی و سوزش قلب

۴- تنگی نفس

۵- عرق سرد

۶- خستگی

۷- سبکی سر و سرگیجه ناگهانی

۸- ضربان قلب سریع

توجه داشته باشید که همه افراد مبتلا به حمله قلبی از علایم یکسانی برخوردار نمی باشند. مثلا برخی درد ملایم قفسه سینه را تجربه می کنند. برخی دیگر دچار درد شدید می شوند. جالب آنکه برخی افراد مبتلا به حمله قلبی اصلا علایمی ندارند. برای بعضی مبتلایان نیز اولین علامت ایست قلبی است.

در برخی افراد حمله قلبی یکباره رخ می دهد اما در بعضی دیگر، علایم هشدار دهنده ساعت ها، روزها یا هفته ها پیش از ایست قلبی رخ می دهد. توجه داشته باشید در افراد مبتلا به حمله قلبی، هشدار های اولیه مانند درد دوره ای قفسه سینه یا احساس فشار در قفسه سینه ممکن است با انجام کمی فعالیت فیزیکی بروز کرده و با استراحت کردن برطرف شود.

شکایت ها

بیماران مبتلا به حمله قلبی از موارد زیر شکایت دارند:

۱- آریتمی: آسیبی که طی حمله قلبی به بافت عضلانی قلب وارد می شود سبب می گردد انتقال پیام الکتریکی در دیواره قلب به درستی منتقل نشده و در نتیجه بی نظمی در ضربان قلب را سبب شود. به این حالت اصطلاحا آریتمی قلب گفته می شود.

۲- نارسایی قلب: گاهی آسیب به بافت قلب به حدی است که بخش های سالم قلب قادر به پمپاژ خون به اندام ها نمی باشند. این نارسایی ممکن است موقتی بوده یا بصورت دایمی در فرد باقی بماند.

۳- ایست ناگهانی قلب: اختلال در هدایت الکتریکی عضله قلب و نیز آریتمی ایجاد شده گاهی به ایست قلبی منجر می شود. این واقعه مرگ آفرین بوده و فرد فرصتی برای درمان نخواهد داشت.

شیوع

براساس داده های موجود، بیش از ۱۲۶ میلیون فرد (برابر با ۱.۷۲ درصد جمعیت کره زمین، ۱۶۵۵ نفر به از هر جمعیت ۱۰۰ هزار نفری) به حمله قلبی دچار شده اند که ۹ میلیون مرگ را به دنبال داشته است. این بدان معنی است که قریب به ۳۱ درصد مرگ و میر های جان ناشی از بیماری های قلبی است و۸۰ درصد آن در کشور هایی با درآمد کم و متوسط رخ می دهد.

داده های غیر رسمی ایران حاکی از مرگ روزانه ۳۰۰ نفر بر اثر سکته قلبی است. این آمار برابر با بیش از ۴۰ درصد مرگ و میر روزانه در کشور است. در این بین فشار خون بالا، کم تحرکی، رژیم غذایی نامناسب، کشیدن سیگار و فشار های روحی روانی عوامل اصلی بروز حمله قلبی در ایرانیان است.

عوامل خطر

سن

در جهان، مردان بالای ۴۵ سال و زنان بالای ۵۵ سال بیش از جوانان در معرض حمله قلبی می باشند. به دلایل مختلفی میانگین سنی بروز حمله قلبی در بین مردان و زنان ایرانی کاهش یافته است. بطوریکه احتمال بروز سکته قلبی در مردان پس از سن ۴۰ سالگی برابر با ۴۹ درصد و در زنان ۳۹ درصد شده است.

جنس

مردان بیش از زنان در خطر ابتلا به حمله قلبی می باشند. براساس داده های آماری یک مطالعه، شیوع حمله قلبی در ایران در مردان و زنان به ترتیب قریب به ۸.۴۶ و ۲.۵۳ درصد می باشد.

ماه تولد

شواهد موجود حاکی از آن است که احتمال بروز بیماری های قلبی-عروقی و نیز حملات قلبی در متولین ماه های ژآنویه، مارس و ژوین بیش از سایر ماه های سال است. از طرفی متولدین ماه سپتامبر کمترین استعداد ابتلا به نارسایی های قلبی و ایسکمی میوکارد را دارا می باشند.

عوامل جغرافیایی

شیوع حمله قلبی در کشور های اروپای شرقی بیش از سایر کشور هاست.

براساس داده های مرکز آمار ایران، متوسط سهم عارضه های قلبی و عروقی از کل مرگ و میر در کشور برابر با حدود ۴۰ درصد می باشد. درحالیکه که این آمار برای استان هایی مانند خوزستان و البرز نزدیک به ۵۰ درصد بوده و در استان های چهارمحال و بختیاری، کردستان و سیستان و بلوچستان به حدود ۳۲ درصد می رسد.

سبک زندگی

دخانیات: مصرف تنباکو یا در قرار گرفتن طولانی مدت در معرض دود آن، احتمال بروز حمله قلبی را افزایش می دهد.

مصرف مواد مخدر: سوء مصرف آمفتامین و کوکایین با اسپاسم عروق کرونر و بروز حمله قلبی ارتباط دارد.

رژیم غذایی پر چرب: همانطور که گفته شد رسوب کلسترول LDL و تری گلیسیرید در دیواره شریان های مختلف موجب شکل گیری پلاک های چربی می شود. مصرف غذای پرچرب این روند را تشدید کرده و فرد را در معرض حمله قلبی قرار می دهد.

کم تحرکی و بی تحرکی: تحرک جسمانی ناکافی سبب می شود مقدار کلسترول خون افزایش یافته و فرد به چاقی مبتلا شود. این موارد سبب افزایش احتمال ابتلا به حمله قلبی می شوند.

استرس: شوک های استرسی با افزایش ناگهانی فشار خون و جدا شدن پلاک های چربی موجود در دیواره شریان ها ارتباط دارد. بدین ترتیب با شکل گیری لخته خون ممکن است فرد به حمله قلبی دچار شود.

نژاد

سیاه پوستان بطور قابل توجهی بسیار بیشتر از سفید پوستان در معرض ابتلا به بیماری های قلبی-عروقی و نیز ایسکمی قلب می باشند. از طرفی، نژاد آسیایی کمترین فراوانی مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی و عروقی را به خود اختصاص داده است.

وراثت

براساس تحقیقات صورت گرفته، به نظر می رسد در صورتی که والدین یا خواهر و برادرهای فردی سابقه حمله قلبی داشته باشند، سایر فرزندان نیز در معرض ابتلا به حمله قلبی می باشند. داده های موجود نشانگر آن است که بخشی از ماده ژنتیک که در بخشی از کروموزوم ۹ انسانی قرار گرفته اند (p31.29) سبب توارث سکته قلبی به فرزندان می شود. این قسمت از ماده ژنتیک فاقد ژن بوده و الگوی توارث این بیماری مشخص نیست.

سایر بیماری ها

فشار خون بالا: افزایش مزمن فشار خون سبب بروز آسیب به شریان ها و بافت قلب می شود. بنابراین افراد مبتلا به بیماری پرفشاری خون، در معرض ابتلا به حمله قلبی نیز می باشند.

چاقی: بیماری چاقی ارتباط تنگاتنگی با تشکیل پلاک های چربی داشته و احتمال ابتلا به فشار خون بالا و نیز دیابت را افزایش می دهد. بنابراین ریسک ابتلا به حمله قلبی در افراد چاق بیش از افراد با وزن نرمال است.

دیابت نوع ۱: در این بیماری بدن با تولید مقادیر ناکافی از انسولین سبب افزایش قند خون و افزایش فشار خون و چاقی می گردد. این مبتلایان نیز در معرض ابتلا به حمله قلبی می باشند.

سندرم متابولیک: این سندرم نوعی اختلال فیزیولوژیک مرتبط با چاقی و دیابت است که در آن مقادیر قند و چربی خون افزایش یافته و فشار خون بالا را به دنبال دارد. افرادی که از سندرم متابولیک رنج می برند دو برابر بیش از سایرین در معرض ابتلا به حمله قلبی می باشند.

سابقه بیماری پری اکلامپسی: این اختلال نوعی پرفشاری خون مزمن با علت ناشناخته می باشد که در دوران بارداری ایجاد شده و ممکن است منجر به مرگ مادر و جنین گردد. این افراد در معرض حمله قلبی در دوران پس از بارداری می باشند.

بیماری های خودایمن: ابتلا به بیماری هایی مانند آرتریت روماتویید و لوپوس سبب افزایش ریسک ابتلا بروز حمله قلبی می شود.

مراقبت ها 

رعایت نکات زیر توسط افرادی که در معرض حمله قلبی می باشند ضروری است: 

۱- در صورت وجود هر گونه سابقه حمله قلبی در خود یا اعضای خانواده، هنگام مشاهده علایم هشدار دهنده فورا به پزشک مراجعه کنید.  

۲- اگر پیش از این پزشک معالج برای شما داروی نیتروگلیسیرین تجویز کرده است، مطابق توصیه پزشک از آن استفاده کنید. این دارو سبب گشاد شدن عروق خونی می شود. 

۳- اگر تحت درمان با داروی آسپرین هستید، هنگام حمله قلبی از آن استفاده کنید. این دارو تا حدی از شکل گیری لخته خونی جلوگیری کرده و مانع از بروز آسیب های شدید به دیواره قلب می شود.  

۴- اغلب افرادی که دچار سکته قلبی می شوند، پس از دو هفته تا سه ماه درمان قادر خواهند بود در محل کار حضور یابند. توجه داشته باشید در خانه ماندن و انزواطلبی طولانی مدت ممکن است سبب بروز بیماری های افسردگی و سندرم خستگی مزمن گردد. 

۵- در انجام فعالیت هایی که نیازمند تمرکز کافی می باشد مانند رانندگی، تنها زمانی اقدام به انجام آنها کنید که نگرانی خاصی در مورد سلامتی شما وجود ندارد. 

هنگام مشاهده فردی که به حمله قلبی شده است توصیه های زیر را دنبال کنید: 

۱- ابتدا وضعیت نبض، ضربان قلب و تنفس فرد را بررسی کرده و در صورت لزوم احیای قلبی تنفسی انجام دهید. 

۲- اگر با نحوه انجام CPR  آشنایی ندارید، با فشار های مداوم به قفسه سینه سعی کنید مانع از توقف جریان خون در بدن فرد شوید. 

تشخیص 

آزمایش ها 

تست های آزمایشگاهی که برای تشخیص سکته قلبی توصیه می شود شامل اندازه گیری مقادیر برخی پروتیین های قلب می باشد که در هنگام بروز حمله از بافت قلب به خون آزاد می شوند. اندازه گیری زودهنگام این فاکتورها در تشخیص سکته قلبی بسیار اهمیت دارد. این موارد عبارتند از: 

۱- کراتین کیناز: سه نوع مختلف از این آنزیم در بدن تولید می شود که نوع CK-MB مختص سلول های عضله قلب می باشد. سطح این آنزیم ۳ الی ۶ ساعت پس از سکته افزایش یافته و طی ۱۲ الی ۲۴ ساعت به حداکثر غلظت خود در خون می رسد. در ۱۲ تا ۴۸ ساعت آینده نیز مقادیر آن به حد طبیعی باز می گردد.  

۲- میوگلوبین: میوگلوبین نوعی پروتیین با توانایی اتصال و حمل اکسیژن می باشد که در عضله قلب و سایر عضلات اسکلتی بدن وجود دارد. پس از ۳ ساعت از بروز سکته قلبی مقادیر این پروتیین در خون افزایش می یابد. 

۳- تروپونین: دو نوع تروپونین اختصاصی در بافت قلب تولید می شود که به cTcT و cTnI معروف می باشند. این دو پروتیین پس از بروز سکته قلبی از بافت قلب به خون آزاد شده و اختصاصی آسیب به دیواره قلب می باشند. 

روش های تصویربرداری 

۱- اکوی قلب (اکوکاردیوگرام): از این آزمایش برای ارزیابی نحوه عملکرد دریچه ها و عضلات قلب استفاده می شود. در این روش با کمک امواج اولتراسوند (سونوگرافی)، تصویری از قلب تهیه می شود تا پزشک دید خوبی نسبت به ناهنجاری های ساختاری یا عملکردی قلب پیدا کند. 

۲- اکوکاردیوگرام استرس: روند انجام این تست مشابه اکوکاردیوگرام می باشد. با این تفاوت که اکوکاردیوگرام بعد از انجام برخی حرکات ورزشی روی تردمیل در مطب پزشک صورت می پذیرد. در اکوکاردیوگرام معمولی، وضعیت قلب وقتی بدن در حالت ریلکس قرار داره سنجیده می شه. اما در اکوکاردیوگرام استرس، از فرد خواسته میشه کم حرکات ورزشی که دکتر میگه رو انجام بده و بعد فورا ازش اکو میگیرند. 

۳- اسکن اشعه x: با تهیه این اسکن پزشک قادر خواهد بود اندازه قلب، وضعیت عروق خونرسان قلب و نیز وضعیت تجمع مایعات در ریه را ارزیابی کند. 

۴- اسکن CT قلب یا MRI: این دو اسکن نیز تصویری از قلب ارایه می کنند. با این تفاوت که CT قلب از اشعه ایکس استفاده کرده ولی MRI از میدان مغناطیسی و امواج رادیویی برای تهیه تصویر بهره می بند. در این حالت مشکلات قلبی و میزان گستره آسیبی که طی حمله یا سکته قلبی ایجاد شده قابل مشاهده خواهد بود. 

۵- آنژیوگرام: برای انجام این تست، از طریق یک لوله که از سرخرگ پا به سمت قلب هدایت می شود نوعی رنگ مایع به شریان تغذیه کننده قلب (کرونر) تزریق می شود. پس از آن، با انجام اسکن اشعه ایکس، عروق کرونر نیز در تصویر به دست آمده قابل مشاهده خواهند بود. از این آزمون برای بررسی وجود هر گونه انسداد در شریان های تغذیه کننده قلب استفاده می شود.  

6- تست فعالیت الکتریکی قلب یا نوار قلب (الکتروکاردیوگرام): این تست به عنوان یکی از اولین ازمایشات برای افراد دچار حمله قلبی تجویز شده و امواج الکتریکی که باعث ضربان قلب می شوند را ثبت می کند. از آنجا که هنگام سکته قلبی، ضربان قلب دچار بی نظمی است، امواج الکتروکاردیوگرام این موضوع را تایید می کند.  

7- تست استرس: در این تست ضربان قلب، فشار خون و نیز وضعیت تنفس افراد هنگامی که روی تردمیل در حال راه رفتن می باشند اندازه گیری می شود. انجام فعالیت ورزشی سبب افزایش فعالیت قلب می شود، در این حالت مشکلات قلبی نیز در داده های ثبت شده بهتر قابل ردیابی می باشد. 

8- تست استرس هسته ای: در این روش مقادیری از ترکیبات رادیواکتیو به خون تزریق می شود. سپس از فرد خواسته می شود که در حضور پزشک برخی فعالیت های ورزشی را انجام دهد. در ادامه براساس تشعشعات ساطع شده از بدن، پزشک قادر خواهد بود انتشار مواد رادیواکتیو را به قلب و ریه دنبال کرده و هر گونه انسداد عروقی را مشخص کند. 

درمان 

دارویی 

داروهایی که برای درمان حمله و سکته قلبی استفاده می شوند شامل موارد زیر می باشند: 

۱- آسپرین: این دارو با ممانعت از ایجاد لخته خونی سبب رقیق شدن خون و جلوگیری از انسداد عروق کرونر قلب می شود. 

۲- دارو های ترومبولیتیک: این دارو ها (هپارین و وارفارین) نیز همانند آسپرین سبب حل شدن لخته خونی ایجاد شده در عروق خونی می شوند. نکته حایز اهمیت آن است که هر چه فردی که دچار سکته قلبی شده سریعتر به این دارو دسترسی پیدا کند، آسیب وارد شده به بافت قلب کمتر خواهد بود.  

۳-داروهای ضد پلاکت: هدف از استفاده از این دارو ها (اپتی فیباتاید، تیروفیبان، کلوپیدوگرل، پراسوگرل، تیکاگرلور) ممانعت از تجمع پلاکت های خون به یکدیگر و شکل گیری یا تشدید لخته خونی می باشد. 

۴- مسکن های ضد درد: برای کاهش درد بیماران می توان بنابر تشخیص پزشک مورفین تزریق کرد. نیتروگلیسیرین نیز برای کاهش درد قفسه سینه و نیز گشاد شدن دیواره عروق مفید است. 

۵- بلوکه کننده های بتا: این گروه (آسبوتولول، آتنولول) سبب کاهش فعالیت قلب و در نتیجه کاهش فشار خون شریان ها می شوند. 

۶- مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین: این دارو ها مانع از تولید ترکیبات شیمیایی می شوند که دیواره عروق را تنگ می کند. از جمله این دارو ها می توان به انالاپریل، کاپتوپریلو لیزینوپریل اشاره داشت. 

۷- استاتین ها: انواعی از این دارو ها برای کنترل مقادیر کلسترول خون به بیماران در معرض حمله قلبی و نیز افراد دچار سکته قلبی تجویز می شود. 

بازتوانی 

۱- فیزیوتراپی: افرادی که دچار سکته قلبی می شوند می بایست مراحل توانبخشی (بازتوانی) قلبی زیر را طی کنند: 

الف) توانبخشی در مراکز درمانی: در این مرحله آموزش های لازم برای انجام حرکات ورزشی در منزل به بیمار و مراقبین داده شده و همزمان فعالیت های توانبخشی مختلفی مانند قدم زدن و بالا رفتن از پله ها در مراکز درمانی صورت می گیرد. 

ب) توانبخشی در مراکز مجهز به تجهیزات فیزیوتراپی: برای ۶ تا ۸ هفته پس از ترخیص بیمار از بیمارستان توصیه می شود با حضور در مراکز توانبخشی و انجام فعالیت های ورزشی و ماساژ، سطح عملکردی بیماران ارتقا داده شود. 

ج) توانبخشی و استراحت در منزل: از آنجا که بعد از بروز سکته قلبی فرد اغلب برخی توانایی های روزمره خود مانند بیرون رفتن و شرکت در اجتماعات را از دست می دهد، ممکن است در این شرایط فرد در معرض اضطراب و احساس تنهایی می باشد و لازم باشد با کمک مشاره های تلفنی و حضوری، روند توانبخشی روحی و جسمی دنبال شود. 

د) ورزش درمانی: در این مرحله ورزش های لازم برای تسریع روند بهبودی و نیز جلوگیری از تشدید بیماری های زمینه ای (مانند چاقی و دیابت) در منزل و نیز مراکز ورزشی دنبال می شود. نحوه تنظیم برنامه های ورزشی و اولویت بندی آنها با نظر فیزیوتراپ و مربی ورزشی و براساس شرایط بیمار تعیین می شود. اجزای هر جلسه ورزش درمانی شامل موارد زیر است: 

– انجام حرکات کششی مختلف برای گرم کردن بدن که به مدت ۱۰ تا ۲۰ دقیق به طول می انجامد. 

– قسمت اصلی ورزش به صورت پیاده روی روی تردمیل، ارگومتری (ارگومتری یه وسیله شبیه به دوچرخه ثابت  است که پدال هایش با دست می چرخند. بیمار روی صندلی می نشیند و با دستش دستگیره را میچرخاند) اندام فوقانی و تحتانی، قایق سواری، شنا و پله نوردی است که به مدت ۲۰ تا ۳۰ دقیقه انجام می گیرد. 

– مرحله سرد کردن نیز با هدف ریلکس شدن عضلات مختلف و نیز کاهش سطح فعالیت فیزیکی انجام می گیرد. انجام ماساژ آهسته عضلات و انقباض متناوب آنها، بازگشت خون را از سیاهرگ ها به سمت قلب تقویت می کند. این مرحله به مدت ۱۰ دقیقه و با شدت کم انجام می گیرد.  

۲- گفتار درمانی و مشاوره روانشناسی: برای کنترل استرس انجام مشاوره های روانشناسی و شرکت در گروه های حمایتی توصیه می شود. 

۳- پروتز: طبق توصیه پزشک در صورت لزوم می توان با تهیه پروتز های مختلف مانند عصا و واکر، روند انجام فعالیت های توانبخشی را برای بیمار تسهیل کرد. 

تغییر سبک زندگی 

برای درمان موثر تر و جلوگیری از بروز مجدد سکته قلبی لازم است برخی عادات روزمره که در ادامه به آن اشاره می شود اصلاح شود: 

۱- ترک دخانیات و نوشیدنی های الکلی: مبتلایان به سکته قلبی مطلقا می بایست از مصرف دخانیات، مواد مخدر و نوشیدنی های الکلی خودداری کنند. 

۲- مدیریت بیماری های زمینه ای: در صورتی که از بیماری های زمینه ای مانند دیابت، چاقی، بیماری آدیسون یا بیماری های تیروییدی رنج می برید، طبق توصیه پزشک باید روند درمان را پیگیری کرد. 

۳- کاهش وزن: کنترل وزن و جلوگیری از افزایش وزن برای پیشگیری از تشدید پلاک های داخل شریان های قلب ضروری است. 

۴- رژیم غذایی: برای مبتلایان به سکته قلبی تغذیه کم چرب همراه با مقادیر محدود کربوهیدرات توصیه می شود. این کار از بروز یا تشدید چاقی و بیماری های زمینه ای دیگری مانند دیابت جلوگیری می کند. 

سایر روش های درمانی  

۱- آنژوپلاستی کرونر: در روش آنژوپلاستی کرونر که به percutaneous coronary intervention  (PCI) نیز معروف است، پزشک یک لوله باریک (بنام کاتتر) را از طریق یکی از شریان های کشاله ران یا دست به سمت قلب هدایت کرده و در سرخرگ کرونر جایگذاری می کند. سپس با متورم شدن بالون موجود در کاتتر، رگ کرونر باز شده و جریان خون به بافت قلب افزایش می یابد. 

۲- عمل بای پس سرخرگ کرونر: در برخی موارد پزشک با انجام فوری عمل بای پس کرونر سعی خواهد کرد با متصل کردن سیاهرگ های بدن به سرخرگ ها، میزان جریان خون انتقالی به بافت قلب را افزایش دهد. 

۳- Enhanced external counterpulsation: در این روش غیرتهاجمی تسمه هایی که بدور پاهای فرد بسته شده اند به آرامی با ورود جریان هوا متورم شده و جریان خون اندام های تحتانی کاهش می یابد. بدین ترتیب خون بیشتری به سمت قلب روانه می شود.