رفلاکس معده-مری

تعریف

رفلاکس معده -مری (رفلاکس معده) در واقع بازگشت اسید معده به داخل مری و دهان می باشد که با بوی بد دهان همراه است. در صورتی که حداقل دو بار در هفته این شرایط تکرار شود، ممکن است فرد به بیماری رفلاکس معده مبتلا شده باشد. به بیان دیگر، این بیماری مزمن بوده و در نتیجه رفلاکس مکرر اسید رخ می دهد.

با گذشت زمان و تکرار رفلاکس، اسید معده سبب آسیب به جداره مری شده و عوارضی مانند التهاب، خونریزی، عفونت مری و تنگ شدن مجرای مری را به دنبال دارد. در موارد شدیدتر رفلاکس معده، اسید معده سبب ضخیم شدن بافت مری می شود که از آن بنام مری بارت یاد می شود. در چنین شرایطی بلع غذا به سختی صورت می گیرد. این ضایعه غیر سرطانی است اما خطر ابتلا به سرطان مری را افزایش می دهد. بنابراین، پزشکان توصیه می کنند با کمک جراحی، بافت اضافی مری برداشته شود.

علائم

شایع ترین علایم رفلاکس معده شامل موارد زیر می باشد:

• سوزش سر دل که بعد از غذا رخ داده و ممکن است هنگام شب تشدید شود.
• درد قفسه سینه
• سختی بلع غذا
• احساس سنگینی در شکم
• مزه و بوی بد دهان

شکایت ها

بیماران مبتلا به رفلاکس معده از موارد زیر شکایت دارند:

• مزه بد دهان به ویژه هنگام برخاستن از خواب
• سوزش پایین قفسه سینه
• اختلال در بلع غذای جامد و یا حتی نوشیدنی ها
• آسم تنفسی نیز در ۸۰ درصد مبتلایان به فرم شدید بیماری رفلاکس معده دیده می شود. علت شاید آن باشد که اسید معده با ورود به دهان و گاهی ورود آن به نای و دستگاه تنفسی سبب می شود بافت ریه نسبت به گرد و غبار و نیز گرده های گل حساس شود. در چنین شرایطی احتمال بروز حملات آسم نیز افزایش می یابد.

شیوع

براساس آخرین آمارهای جهانی، بیش از ۸۸۱۹ نفر به ازای هر جمعیت ۱۰۰ هزار نفری به بیماری رفلاکس معده مبتلا می باشند. در مطالعه دیگری، آمار جهانی مبتلایان به رفلاکس معده حدود ۱۳.۹۸ درصد اعلام شده است. طی یک نظر سنجی در سال سال ۲۰۱۷، تخمین زده می شود بیش از ۱.۰۳ میلیارد مبتلا به رفلاکس معده در جهان وجود داشته باشد.

آمار غیر رسمی حاکی از آن است که ۲۵ درصد ایرانیان به رفلاکس معده مبتلا هستند و علت اصلی آن اضافه وزن و چاقی می باشد. مطالعات آماری نیز نشانگر آن است که آمار مبتلایان به بیماری رفلاکس معده در ایران در حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد می باشد.

عوامل خطر

عوامل مختلفی که خطر ابتلا به رفلاکس مکرر معده را افزایش دهند عبارتند از:

سن

براساس مطالعات اپیدمیولوژیک، فراوانی رفلاکس معده در سنین مختلف، متفاوت است. برای مثال آمار مبتلایان در رنج سنی ۱۸ تا ۳۴ سال و ۳۵ تا ۵۹ سال به ترتیب برابر با ۸.۷ درصد و ۱۴.۵۳ درصد می باشد. این گزارشات بیانگر آن است که با افزایش سن، آمار مبتلایان نیز افزایش می یابد.

جنس

فراوانی جهانی رفلاکس معده در زنان (۱۷.۱۷ درصد) بیش از مردان (۱۵.۶۹ درصد) بوده و علت آن شاید به شیوع بیشتر بیماری های زمینه ای مانند چاقی، فشار خون و دیابت در بین زنان بازگردد.

ماه تولد

شواهدی مبنی بر ارتباط ماه تولد با ابتلا به رفلاکس معده در دست نیست. اما پیک شیوع رفلاکس معده تا چهارماهگی نوزاد گزارش شده است.

عوامل جغرافیایی

از آنجا که عوامل مختلفی مانند فرهنگ و رژیم غذایی در بروز بیماری رفلاکس معده نقش دارند، فراوانی مبتلایان در کشور های مختلف متفاوت است. برای مثال نرخ کلی مبتلایان در کشورهای آمریکای لاتین ۱۲.۸۸ درصد، آمریکای شمالی ۱۹.۵۵ درصد و ترکیه ۲۲.۴ درصد می باشد. از طرفی کشور چین و عربستان صعودی به ترتیب با آمار ۴.۱۶ و ۳۵ درصد، پایین ترین و بالاترین نرخ ابتلا به این بیماری را در جهان گزارش کرده اند.

سبک زندگی

برخی رفتار های مرتبط به سبک زندگی، سبب تشدید رفلاکس معده می شوند. این موارد عبارتند از مصرف دخانیات و برخی نوشیدنی ها (الکل و قهوه)، پرخوری، دیر خوردن وعده شام و مصرف غذاهای پرچرب. این موارد همگی با آسیب به دریچه ورودی به معده و یا به تاخیر انداختن تخلیه غذا از معده به روده سبب می شوند بخشی از اسید معده به مری و دهان بازگردد.

نژاد

براساس شواهد موجود ، بالاترین آمار رفلاکس معده در بومیان اروپا و آمریکای شمالی دیده می شود. این در حالی است که نژاد آمریکایی-آفریقایی و آسیایی ها کمتر از سایرین دچار رفلاکس معده می شوند. در مطالعه دیگری بیان شده است که نرخ بروز مری بارت در نژاد سفیدپوستان قفقازی بیش از بومیان جنوب آسیا است.

وراثت

اطلاعات چندانی در رابطه با نقش وراثت در بروز بیماری رفلاکس معده در دسترس نیست. با این حال، یک مطالعه تحقیقاتی با جمع آوری اطلاعات بیش از ۲۰۰۰ دوقلوی همسان متوجه شد که در صورتی که یکی از دو قلوها به این بیماری مبتلا باشد، احتمال بروز همین بیماری در قل دیگر حدود ۱.۵ برابر می شود. اما بررسی های بیشتر تاکنون به کشف دخالت ژن خاصی در بروز این بیماری منجر نشده است.

سایر بیماری ها

۱- چاقی: چربی اضافی شکمی با فشار به معده سبب می شود بعد از صرف غذا، اسید معده به سمت مری رفلاکس کند.

۲- اختلال در عملکرد مهارکننده پمپ پروتون: مولکولی بنام مهارکننده پمپ پروتون در سلول های معده وجود دارد که از تولید و ترشح بیش از حد اسید معده جلوگیری می کند. به دلایل ناشناخته، عملکرد مهارکننده یاد شده در مبتلایان به فشار خون بالا، چاقی و دیابت ملیتوس دچار آسیب شده و باعث می شود اسید بیشتری به معده ترشح شود. در نتیجه این افراد از ریسک بالاتری برای ابتلا به رفلاکس معده برخوردارند.

۳- بیماری خود ایمن اسکلرودرمی: نیمی از مبتلایان به بیماری اسکلرودرمی، از رفلاکس مکرر نیز رنج می برند. علت این موضوع آن است که در اسکلرودرمی، سیستم ایمنی به انواعی از بافت های پیوندی و عضلات صاف بدن حمله کرده و سبب بروز آسیب در آن ها می شود. از آنجا که بافت دریچه ورودی به معده (دریچه کاردیا) نیز از جنس بافت پیوندی و عضلانی صاف تشکیل شده است، آسیب وارد شده به دریچه سب اختلال در قدرت انقباض دریچه شده و رفلاکس اسید معده را به مری به دنبال خواهد داشت.

۴- فتق هیاتال: این اختلال در پی ضعف عضلات دیافراگم و عضلات موجود در دریچه ورودی به معده می شود. در نتیجه هنگام گوارش مواد غذایی داخل معده، دریچه مری به معده به طور کامل بسته نشده و احتمال بازگشت اسید معده به مری وجود دارد.

۵- بارداری: در دوره بارداری با کاهش فشار دریچه ورودی به معده و نیز افزایش فشار محتویات شکم به معده پس از صرف غذا، احتمال بازگشت اسید از معده به مری افزایش می یابد.

۶- تاخیر در تخلیه معده: در برخی افراد به دلیل اختلال در عملکرد معده ممکن است غذای در حال گوارش با تاخیر وارد روده شود. در چنین شرایطی ممکن است بخشی از اسید معده به داخل مری رفلاکس کند.

۷- عوارض جانبی برخی دارو ها:

• مصرف برخی دارو ها نیز ممکن است باعث تحریک مری و معده شوند که به دنبال آن رفلاکس معده رخ بدهد. این داروها شامل مسکن ها (ایبوپروفن و آسپرین)، آنتی بیوتیک ها (تتراسایکلین و کلیندامایسین)، داروهای ضد پوکی استخوان (آلندرونیت، ایباندرونیت و ریزدرونیت)، داروی آریتمی قلب (کویینیدن) و مکمل های حاوی آهن و پتاسیم می باشند.
• برخی داروها نیز سبب تشدید رفلاکس معده می شوند. داروهایی که در این گروه طبقه بندی می شوند عبارتند از:
• داروهای ضد استیل کولین که برای درمان پرکاری مثانه تجویز می شود (اکسی بوتینین)
• دارو های ضد افسردگی سه حلقه ای (دوکسپین و آمی تریپتیلین)
• داروهای حاوی مخدر (کدیین، استامینوفن)
• پروژسترون که برای دوران یائسگی تجویز می شود.
• دارو های آرامبخش (بنزودیازپین)
• دارو های ضد آسم (تئوفیلین)

مراقبت ها

• افراد مبتلا به رفلاکس معده باید به روند درمان دقت کرده و هرگز بدون اجازه پزشک دوز مصرفی داروها را تغییر ندهید.
• در مواردی که برای سایر امراض به پزشک مراجعه کرده و داروی جدیدی دریافت می کنید، حتما درباره عوارض دارو و احتمال تشدید رفلاکس معده سوال کنید.
• از نظر تغذیه ای توصیه می شود بیماران به آرامی غذا خورده و از مصرف غذاهای چرب، ترشی، تند و پر ادویه پرهیز کنند. حتی گرسنگی طولانی مدت و گاها بوی غذا نیز ممکن است باعث بروز رفلاکس معده شود
• بعضا مبتلایان به رفلاکس معده برای بهبود وضعیت معده و کاهش درد از عرق نعناع و نبات استفاده می کنند. این در حالی است که نعناع و عصاره آن نه تنها موجب بهبود بیماری نمی شود بلکه تشدید علایم رفلاکس را نیز بدنبال دارد. اما چای زنجبیل آرامبخش معده است و بنابراین نوشیدن آن به این افراد توصیه می شود.
• برای جلوگیری از بروز رفلاکس معده می توان مصرف حبوباتی مانند عدس و ماش را در رژیم غذایی خود قرار داد

تشخیص

اولین گام در تشخیص رفلاکس معده، براساس علایم بیماری و میزان تکرر رفلاکس اسید است. در ادامه ممکن است تست های زیر نیز برای تشخیص نهایی توصیه گردد:

در حال حاضر، آزمایش خاصی برای این بیماری رفلاکس معده گزارش نشده است و معمولا تشخیص بیماری به انواع عکس برداری محدود است.

روش های تصویربرداری

۱- تست رصد مقدار اسید مری:در این روش یک مانیتور بسیار کوچک که در انتهای یک لوله باریک و منعطف قرار گرفته است از راه بینی برای مدت ۲۴ ساعت وارد مری می شود. هدف از این کار آن است که مشخص شود زمان بروز رفلاکس معده چه موقع بوده و نیز رفلاکس در طول شبانه روز چندبار تکرار می شود. این مانیتور به یک کامپیوتر کوچک متصل است که به دور کمر بسته می شود.

در دستگاه های جدیدتر، مانتیور بصورت وایرلس بوده و از طریق امواج رادیویی به کامپیوتر اتصال دارد. در این حالت لوله منعطف نیز حذف شده و مانیتور بصورت یک کپسول کوچک است که بلیعده شده و بعد از ۴۸ ساعت از بدن دفع می شود. در این مدت هنگامی که اسید از معده وارد مری می شود، مانیتور قادر به شناسایی آن و انتقال پیام به کامپیوتر خواهد بود.

۲- مانومتری مری: در این روش نیز یک لوله منعطف از بینی وارد مری شده و قدرت انقباض عضلات مری را هنگام بلع غذا می سنجد. دیواره مری از عضلاتی تشکیل شده است که هنگام ورود غذا به مری فعال شده و غذا را به معده انتقال می دهد. در روش مانومتری، لوله گفته شده به فشار حساس است و هنگامی که وارد مری می شود، با شروع انقباض عضلات مری، به پایین حرکت کرده و سلامت مری را از جهت انقباض عضلات بررسی می کند.

۳- اسکن اشعه X از بخش فوقانی دستگاه گوارشی:این تست به آزمون بلعیدن باریم و نیز کنترل گوارش فوقانی نیز معروف است. در این روش از فرد خواسته می شود یک مایع گچی رنگ را بنوشد که دیواره داخلی لوله گوارش را می پوشاند. سپس، فرد در برابر دستگاه اشعه X قرار گرفته و تصویری از دستگاه گوارش تهیه می شود تا نقایصی مانند تنگ شدن و بارت مری مشخص شود.

۴- آندوسکوپی مری: در روش آندوسکوپی یک لوله منعطف از راه دهان یا بینی وارد مری می شود که علاوه بر توانایی عکس برداری، قادر است از بافت بخش های مختلف معده و مری نمونه برداری کند. از این روش برای تشخیص بارت مری استفاده می شود.

درمان

دارویی

عمده گروه های دارویی زیر برای کاهش تولید یا خنثی کردن اسید معده تجویز می شوند تا انتقال اسید از معده به مری کاهش یابد.

۱- مسدود کننده های گیرنده H-2:این دارو ها (مانند سایمتیدین، فاموتیدین، نیزاتیدین و رانیتیدین) با تاثیر بر سلول های معده، تولید و ترشح اسید معده را کاهش می دهند. بدین ترتیب، احتمال بروز رفلاکس معده کمتر خواهد بود. توجه داشته باشید از بین دارو های ذکر شده در ابن بخش، توزیع داروی رانیتیدین در سال ۲۰۲۰ به دلیل احتمال سرطانزا بودن توسط سازمان غذا و داروی آمریکا و ایران از بازار حذف شده است. از جمله عوارض گزارش شده برای این گروه دارویی شامل افزایش تعریق، کم خونی، کهیر و در موارد نادری ناتوانی های جنسی می باشد. همچنین، مصرف طولانی مدت این داروها با کاهش جذب ویتامین B12 و نیز شکستگی استخوان همراه است.

۲- مهارکننده های پمپ پروتون: داروهایی مانند اسموپرازول، لانزوپرازول، امپرازول، پنتوپرازول، رابپرازول و دکس لانسوپرازول نیز تولید اسید معده را کاهش می دهند. عوارض جانبی همچون سردرد، سرگیجه، راش پوستی، درد شکمی، تهوع، استفراغ، اسهال، نفخ، کمردرد، کاهش جذب ویتامین B12 و عفونت مجاری تنفسی فوقانی برای این گروه دارویی گزارش شده است.

۳- تقویت کننده های انقباض عضلات دریچه ورودی به معده: از جمله این دارو ها می توان به باکلوفن اشاره داشت که عموما برای رفلاکس شدید توصیه می شود. مصرف باکلوفن ممکن است با عوارضی مانند خستگی و تهوع همراه باشد.

۴- دارو های ضد اسید: این گروه از داروها تنها اسید معده را خنثی می کنند اما روی تولید آن اثری ندارند. میلانتا، رولاید و تامز از جمله داروهای این گروه می باشند.

تغییر سبک زندگی

۱- کاهش وزن:با کاهش چربی دور شکم و پهلوها، فشار اضافی وارد شده روی معده کاهش یافته و احتمال بروز رفلاکس معده کاهش می یابد.

۲- پرهیز از مصرف سیگار: سیگار سبب شل شدن انقباض عضلات دریچه ورودی به معده شده و احتمال بروز رفلاکس را افزایش می دهد. بنابراین با اجتناب از آن، ریسک رفلاکس اسید به مری کاهش می یابد.

۳- اجتناب از پوشیدن لباس های تنگ: لباس های تنگ که کمر شما را در بر می گیرند با فشار بر شکم به ویژه پس از صرف غذا سبب بروز رفلاکس معده می شوند.

۴- هنگام خواب سعی کنید سر را ۶ تا ۹ اینچ بالاتر از تنه قرار دهید. این راهکار مخصوصا برای جلوگیری از رفلاکس شبانه بسیار مفید است.

۵- تغییر الگوی غذایی: رعایت نکات زیر هنگام صرف غذا برای جلوگیری از بروز رفلاکس معده ضروری است.

الف آرام غذا خوردن و خوب جویدن: در صورتی که گوارش مکانیکی غذا در دهان بخوبی صورت بگیرد، گوارش آنزیمی مواد غذایی در معده به تاخیر نمی افتد و احتمال بروز رفلاکس معده کاهش می یابد.

ب کاهش مصرف مواد غذایی که رفلاکس معده را تحریک می کنند مانند غذاهای سرخ کردنی، سس های گوجه فرنگی، شکلات، سیر، پیاز، کافئین، الکل و نعناع

ج اجتناب از پرخوری: با اینکار حجم غذای در حال گوارش در معده کاهش یافته و احتمال به تاخیر افتادن تخلیه معده به روده نیز کم می شود. در نتیجه از بروز رفلاکس معده جلوگیری می شود.

د بعد از صرف غذا حداقل تا ۳ ساعت دراز نکشید. این نکته تا حد زیادی از رفلاکس معده جلوگیری می کند.

سایر موارد

۱- جراحی فوندوپلیکاسیون لاپاروسکوپیک: این روش برای تقویت و سفت کردن دریچه ورودی به معده استفاده می شود. بدین ترتیب احتمال بروز رفلاکس اسید به مری کاهش می یابد. در این روش پزشک جراح، با اعمال چند برش کوچک، یک لوله منعطف را به داخل شکم انتقال داده و دریچه مری به معده را سفت می کند.

۲- روش استفاده از LINX: در این نوع جراحی نیز وسیله ای بنام لینکس، یک حلقه حاوی بید های مغناطیسی، به دور دریچه مری به معده قرار داده می شود. قدرت ربایش این وسیله مغناطیسی به حدی است که قادر است از رفلاکس معده جلوگیری کند ولی اجازه عبور مواد غذایی بلعیده شده را به داخل معده می دهد.

۳- Transoral incisionless fundoplication (TIF): این روش جراحی نوین شامل تنگ کردن بخش پایینی مری بوسیله بست هایی از جنس پلی پروپیلن می باشد. این کار از طریق دهان و به کمک اندوسکوپ انجام می شود و بنابراین نیازی به جراحی ندارد. نکته مهم آن است که در مبتلایان به فتق هیاتال، این روش به تنهایی کارایی نداشته و پزشکان توصیه می کنند از این روش همراه با لاپاراسکوپی برای ترمیم فتق هیاتال استفاده شود.

۴- درمان های گیاهی: برخی مطالعات حاکی از آن است که مصرف گیاهانی مانند شیرین بیان، بابونه، گل ختمی و نارون لغزنده برای درمان رفلاکس معده بسیار مفید است. توصیه می شود قبل از مصرف این گیاهان با متخصصین این حوزه مشورت کنید.